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26/05/2009 - Paciente soropositivo terá procedimento reparador reembolsado pela CASSI - TJDFT

A 1ª Turma Recursal do TJDFT reformou sentença do 3º Juizado Especial Cível de Brasília para condenar a CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil a restituir a um beneficiário a quantia de R$ 1.800,00, referente a um procedimento realizado para corrigir lipodistrofia em paciente soropositivo.

O autor conta que, tendo notícia de que o Ministério da Saúde editou portaria autorizando a realização de cirurgia para correção de lipodistrofia (distribuição desigual de gordura pelo corpo) pelo Sistema Único de Saúde, solicitou junto ao plano de saúde a cobertura do mencionado procedimento. Uma vez que não obteve resposta, se submeteu ao procedimento em clínica particular, pelo qual pagou a quantia de R$ 1.800,00.

Posteriormente, solicitou reembolso do valor, que foi negado pela Cassi ao argumento de que não estaria previsto na Tabela Geral de Auxílios, nem no Rol de procedimentos da ANS. O autor, porém, alega que o procedimento não tem natureza meramente estética, já que visa corrigir efeito colateral advindo do uso dos medicamentos de combate ao HIV, o qual possui indiscutíveis efeitos psicológicos negativos na vida do soropositivo.

Ao analisar o recurso, o relator explica que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a aplicação subsidiária da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), de maneira que a solução dos litígios entre as operadoras e os consumidores passa pelo 'diálogo' entre essas duas normas, com os olhos sempre postos na maior proteção possível ao consumidor.

Partindo da premissa de que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e recuperação da saúde do paciente, o magistrado afirma que "emerge sobranceira a conclusão de que apenas os procedimentos médicos excluídos de maneira clara e expressa, pela lei ou pelo contrato, podem ser recusados pelas operadoras do sistema suplementar".

O relator chama atenção, ainda, para o fato de que 'intervenções cirúrgicas plástico-cosméticas' e 'tratamento para efeito de embelezamento' não podem ser invocadas para afastar a cobertura das medidas que visam paliar a lipodistrofia que acomete o autor, tendo em vista que se trata de efeito colateral negativo do próprio tratamento ao qual o paciente se submete, "não havendo dúvida que conseqüências físicas dessa natureza passam a integrar o conjunto de efeitos da doença a ser combatida e não se confundem com medidas estéticas de mero embelezamento", sustenta.

Assim, uma vez que o contrato contempla a cobertura da síndrome da imunodeficiência adquirida, a recusa da autorização para o procedimento pleiteado mostra-se ilícita. Motivo pelo qual, os integrantes da 1ª Turma Recursal decidiram, por unanimidade, condenar a CASSI a efetuar o pagamento de R$1.800,00 ao autor, corrigido monetariamente a partir do efetivo desembolso. Proc. 2007.01.1. 051843-9.

Fonte: Site do TJDFT

 

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