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27/03/2012 - Cirurgia bariátrica - Cobertura - TJDFT

Plano de saúde terá que arcar com despesas médicas de cirurgia bariátrica

O juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga condenou a Sul América Serviços Médicos a arcar com todas as despesas decorrentes de um procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) realizado por um beneficiário. Na mesma decisão, o juiz condenou a operadora a pagar R$ 5 mil de danos morais ao autor, bem como os honorários advocatícios no valor de R$ 1 mil e as custas processuais. No entendimento do magistrado, tratando-se de tratamento médico de natureza urgente, cujo não atendimento redundaria em lesões irreparáveis ou de difícil reparação ao autor, a obrigação mostra-se devida.

Segundo o processo, o autor foi diagnosticado com obesidade mórbida, sendo indicada a cirurgia bariátrica. A operadora se recusou a custear as despesas médico-hospitalares do procedimento cirúrgico do tipo banda gástrica ajustável por vídeo, mesmo tendo sido atendidas todas as especificações médicas.

Em sua resposta (defesa), a Sul América afirmou que, de fato, houve recusa para o tratamento médico requerido pelo autor, uma vez que o procedimento médico solicitado não constava do rol da agência regulatória. Assegurou ainda que em se tratando de tratamento de alta complexidade, a autorização depende do preenchimento de requisitos pré-estabelecidos, que não foram demonstrados pela parte autora. Afirmou também que não praticou qualquer ato ilícito, não sendo responsável pelos supostos danos morais suportados.

O magistrado, ao apreciar o caso, reconheceu o vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, decorrente do plano de saúde, que está sob a égide das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o ele, a norma consumerista considera defeito quando o produto ou serviço não oferecer a segurança que dele legitimamente se espera.

"Contrata-se plano de saúde com a finalidade de, havendo necessidade de tratamento médico, seja feito o pronto atendimento. Verifica-se no processo defeito na prestação do serviço de saúde, na medida em que, considerando os próprios termos do ajuste, dever-se-ia disponibilizar tratamento médico geral e específico ao autor", assegurou o juiz.

Ainda segundo o julgador, diferentemente do que foi afirmado pelo Plano de Saúde, a cirurgia bariátrica consta do rol dos procedimentos autorizados pela agência reguladora, não se podendo alegar, ainda que a causa fosse superveniente, a não autorização do ato médico, sob a premissa de ausência de cobertura. Da sentença, cabe recurso. Nº do processo: 2011.07.1.012094-6.

Fonte: Site do TJDFT

 

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