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21/07/2012 - Unimed deve prestar atendimento em qualquer unidade do país - Conjur

Clientes da Unimed podem ser atendidos em qualquer uma das unidades do país, quando o tratamento necessário não é oferecido no seu estado. O entendimento foi aplicado pela 11ª Vara Cível de São Paulo no caso de um paciente de Goiânia que teve de fazer o tratamento em Brasília e São Paulo porque a sua unidade não o oferecia.

A Unimed Goiânia explicou no processo que quando o paciente escolheu o hospital e o médico que o atenderiam, fora dos limites geográficos do contrato, estava ciente de que o plano de saúde não cobriria as despesas. A Unimed Paulistana e do Centro-Oeste alegaram ser parte ilegítima no processo, uma vez que o paciente assinou contrato com outra unidade. São Paulo sustentou ainda que precisaria de autorização de Goiânia para oferecer sua rede de atendimento.

Deste último argumento de defesa o juiz Luiz Fernando do Pinto Arcuri tirou a sua conclusão sobre a cobertura dos planos da Unimed. “Extrai-se, a propósito, da contestação apresentada pela Unimed Paulistana que, com a liberação de cobertura pela Unimed de origem, a outra Unimed oferece a sua rede de médicos e de hospitais credenciados para as outras Unimeds.”

Arcuri acrescentou que, na peça de defesa, as unidades Paulistana e Centro-Oeste discutem sobre os tratamentos feitos em Brasília e São Paulo, fato que as tornariam partes legítimas na ação.

No processo, o paciente ainda discute a recusa do plano de saúde de oferecer medicamento que precisa tomar em casa. A seguradora afirmou que o contrato assinado garante o fornecimento do médico só em casos de internação.

Segundo o juiz, se o plano de saúde pode fornecer o remédio quando o paciente está internado, não há porque negá-lo para tratamento em domicílio. O custo nesses casos, ressaltou na sentença, é menor para a empresa.

“Com a evolução da ciência, com a tecnologia disponível atualmente, os tratamentos médicos vão também, por consequência, evoluindo, incluindo a descoberta de novos medicamentos, que, se o caso, podem ser ministrados até mesmo fora do âmbito hospitalar, incumbindo às empresas que escolheram atuar nessa área prestar os serviços da forma mais adequada aos conveniados”, afirmou o titular da 11ª Vara Cível.

Com isso, as três unidades da Unimed deverão oferecer todos os medicamentos e tratamentos necessários, inclusive quimioterapia e radioterapia, para garantir a saúde do paciente. Todas as despesas, de acordo com a sentença, devem ser pagas pela Unimed Goiânia, com quem o cliente assinou o contrato.

O paciente foi representado no processo pelo advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, do escritório Castello de Campos & Gazarini Dutra. Segundo ele, “a decisão é muito importante para consolidar o entendimento no sentido de que a Unimed constitui uma única entidade, subdividida em diversas outras, e cuja estruturação cria dificuldades para a fixação de responsabilidades em prejuízo do consumidor. Se as Unimeds se beneficiam pela publicidade que vinculam em sites e na grande mídia informando que são um sistema integrado de abrangência nacional, minimamente devem ter os ônus de arcar com essa confiança que despertam no cliente”.

Leia a sentença:
Vistos, I – PROCESSO 583.00.2010.114261-7 (relatório)
I. R. ajuizou ação visando a uma tutela relativa a uma obrigação de fazer em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em síntese, que possui contrato com a ré, com número 0.064.000000272974-1; foi internado no Hospital Samaritano, em que foi diagnosticada uma lesão neoplástica, sendo a ocorrência conhecida por ‘Glioblastoma Multiforme’; foi prescrito o medicamento TEMODAL; a ré informa que o fornecimento daquele tratamento somente se daria para o paciente internado; o medicamento Temozolamida constitui o único tratamento aplicável ao caso; é ilegal a negativa do tratamento adequado ao paciente.

Foi deferida a medida antecipatória (fl. 355).

A ré apresentou contestação aduzindo, em suma, que, tendo o autor optado por um atendimento em Hospital de Tabela Diferenciada, fora dos seus limites de atuação geográfica, acordou com a ré condições especiais de atendimento constantes de pedido de Homologação de Acordo Extrajudicial firmado em 05/2/2010; o pedido relativo ao medicamento TEMODAL foi negado tendo em vista que a prescrição foi feita para tratamento domiciliar; não há cobertura para medicamentos prescritos fora do regime de internação hospitalar; não assumiu a obrigação reclamada pelo autor; deve ser observado o contrato (fls. 375/386). Réplica às fls. 442/451. Não houve comparecimento das partes à audiência de conciliação (fl. 459). Às fls. 470/471 foi proferida decisão visando à regularização do feito.

II – PROCESSO 583.00.2010.130956-0 (relatório)
I. R. ajuizou ação em face de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS, e de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em síntese, que possui convênio médico contratado junto à corré Unimed de Goiânia; a prestação de serviços da Unimed tem abrangência nacional; o autor apresentou quadro clínico em evolução de lesões intracranianas após uma série de sintomas como cefaléias e crises de ausência; foi até São Paulo para uma consulta com neuro-cirurgião; dessa consulta resultou internação do autor para uma cirurgia emergencial; após a realização da cirurgia deu-se o diagnóstico tumoral, o que obrigou o autor a se transferir para São Paulo para o fim de iniciar os tratamentos quimioterápico e radioterápico; a Unimed Goiânia liberou o tratamento quimioterápico sob a condição de que familiar seu, estranho entre as partes litigantes, assinasse termo de responsabilização; para a realização da cirurgia de emergência foi obrigado a emitir um cheque-caução no valor de R$ 92.144,00; a radioterapia, apesar de prevista em contrato, foi negada pela ré; requer seja concedida a medida, obrigando as rés ao custeio imediato do tratamento radioterápico, bem como de todo o tratamento desde o seu início e para impedir as rés de quaisquer atos de cobrança contra o autor e o envio de dados juntos aos órgãos de proteção ao crédito, sendo declarada a abusividade da conduta apontada.

A medida antecipatória foi deferida (fls.164/168).

A ré UNIMED PAULISTANA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação arguindo, em preliminar, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da lide, uma vez que não possui qualquer vínculo contratual com o autor, impugnando, no mais, a pretensão inicial, aduzindo que a UNIMED de origem tem de liberar a cobertura e, com essa liberação, oferece sua rede de médicos e de hospitais credenciados a outras UNIMEDs (fls. 196/202). A UNIMED GOIÂNIA apresentou contestação aduzindo, em suma, que o autor optou por ser atendido em um Hospital de Tabela Diferenciada, que não aceita os parâmetros de remuneração praticados pela UNIMED GOIÂNIA, localizado em São Paulo, portanto, fora do limite geográfico de atuação da ré; acordou condições especiais de atendimento; o autor elegeu tanto o hospital como o neurocirurgião, ciente da circunstância de que o plano de saúde não cobriria as despesas hospitalares e honorários médicos cobrados; requer a demanda seja julgada improcedente (fls. 269/284).

A UNIMED DO BRASIL apresentou contestação arguindo, em preliminar, ilegitimidade passiva, uma vez que não possui qualquer vínculo contratual com o Autor, impugnando, no mais, a pretensão inicial (fls. 290/303). A corré UNIMED FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS DO CENTRO-OESTE E TOCANTINS apresentou a sua contestação às fls. 405/407 arguindo, em preliminar, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo desta ação, uma vez que não possui qualquer vínculo contratual com o autor, impugnando a pretensão inicial. Foi apresentada réplica (fls. 480/496).

III – Fundamento. Decido. Observe-se, inicialmente, que as duas ações, relativas aos Processos 2010.114261-7 e 2010.130.856-0, serão julgadas conjuntamente, uma vez que há conexão (CPC, arts. 103 e 105). Ressalte-se, também, que as preliminares arguidas pelas corrés no segundo processo, em suma, referente à legitimidade passiva, serão examinadas conjuntamente com o mérito, tendo em vista a natureza e o objeto da respectiva ação. De outro lado, diante dos fundamentos trazidos pelas partes, considerando ainda o declarado pela ré no primeiro processo à fl. 454 e pelo autor às fls. 466/467 não se infere a necessidade de dilação probatória, impondo-se, desde já, o julgamento dos pedidos. As duas ações estão fundamentadas em negócio jurídico relativo a contrato de assistência médico-hospitalar. Infere-se dos autos que o autor tem contrato com a ré Unimed de Goiânia, aduzindo que essa prestação de serviços da Unimed tem abrangência nacional. Extrai-se, a propósito, da contestação apresentada pela Unimed Paulistana que, com a liberação de cobertura pela Unimed de origem, a outra Unimed oferece a sua rede de médicos e de hospitais credenciados para as outras UNIMEDs. É certo, assim, que o vínculo principal do autor é com a Unimed com quem firmou o contrato. Os documentos de fls. 35/52 dos autos do primeiro processo demonstram a relação entre as partes, no caso, do autor com a Unimed de Goiânia. Mas, não obstante a existência desse vínculo, em que pese o exposto pelas demais rés, no caso, pelas Unimeds Paulistana e do Centro-Oeste, com os serviços sendo prestados em área de suas atuações, como, em tese, poderá haver consequências de natureza financeira, possuem, assim, por tal fundamento, legitimidade e interesse jurídico para serem partes nesta ação.

Observe-se, a propósito, que, no segundo processo, em que são partes a Unimed Paulistana e a Unimed de Goiânia, há discussão sobre o tratamento radioterápico com IMRT junto ao IRT – Instituto de Radioterapia de Taguatinga, em área de atuação da Unimed do Centro-Oeste e também os tratamentos realizados pelo autor em São Paulo, em área de abrangência, assim, da Unimed Paulistana. Daí por que, pelos fundamentos acima já considerados, se afigura pertinente que essas duas Unimeds, a Paulistana e do Centro-Oeste, também façam parte desta ação. Ressalte-se, apenas, que, não obstante o exposto pelo autor, pelos mesmos fundamentos, examinando a relação contratual que há com a Unimed de Goiânia, os locais de tratamento e demais circunstâncias que se inferem dos autos, não foi devidamente justificada a legitimidade da Unimed do Brasil, assistindo razão a essa corré na sua preliminar, que deve, nesses termos, ser acolhida, excluindo-a do polo passivo do segundo processo.

Feitas essas observações, passa-se ao exame específico dos provimentos jurisdicionais buscados pelo autor. E, nesse ponto, quanto ao provimento a que visa, assiste razão ao autor. Pelo que se extrai dos autos, o autor cumpre com a sua contraprestação regularmente, pagando mensalmente os valores ajustados. Consta dos autos que é portador de lesão neoplástica, de um glioblastoma multiforme, sendo solicitado tratamento quimioterápico por seu médico, com a prescrição do medicamento temodal (temozolomida), bem como a realização de radioterapia IMRT, dentre outros procedimentos para o cuidado de sua saúde. E infere-se da análise do exposto nos autos que a corré Unimed Goiânia teria negado autorização para aquele primeiro medicamento, pelo fato de que a prescrição foi feita para tratamento domiciliar. Não obstante o exposto pela ré, essa negativa, que seria fundamentada na cláusula ‘6.1.j’ do contrato, que traz as condições não cobertas (fls. 45/46), não pode ser aceita, tendo em vista, no presente caso, a natureza do tratamento em questão e do citado medicamento. Trata-se de quimioterapia e, pelo que consta dos autos, seria o medicamento adequado para o tratamento do glioblastoma multiforme, diretamente relacionado, assim, ao cuidado daquele problema de saúde, que, se não tratado, poderia trazer consequências mais graves para o autor, inclusive, pelo que se presume, com a necessidade de internação hospitalar, onde, nesse caso, não haveria a vedação ao fornecimento do medicamento. Assim, se o autor, em tese, pode receber o mencionado medicamento sem internação, com, até mesmo, menos custo para a ré, não se extrai justificativa suficiente para a negativa apresentada.

Como se infere dos autos, e conforme acima exposto, seria o medicamento pertinente para aquele tratamento do glioblastoma multiforme, que, se não cuidado, em princípio, com o agravamento do problema poderia levar, até mesmo, à internação do paciente. Nesses termos e, em que pesem os fundamentos trazidos pela ré, considerando que cabe, em especial, aos médicos que acompanham o caso determinar os tratamentos adequados, sendo eles, assim, os responsáveis pelos medicamentos prescritos, conclui-se que o alegado pela parte ré não pode ser aceito para obstar o tratamento quimioterápico em questão, devendo, pois, ser acolhido o pedido inicial. Observe-se, ainda, a propósito, a natureza dos serviços prestados pela empresa ré, que dizem respeito à saúde de seus conveniados, que é certo que, com a evolução da ciência, com a tecnologia disponível atualmente, os tratamentos médicos vão também, por consequência, evoluindo, incluindo a descoberta de novos medicamentos, que, se o caso, podem ser ministrados até mesmo fora do âmbito hospitalar, incumbindo às empresas que escolheram atuar nessa área prestar os serviços da forma mais adequada aos conveniados, atualizando os procedimentos e fornecendo a eles os medicamentos pertinentes incluídos nessa prestação de serviços.

A mesma conclusão se impõe quanto ao tratamento de radioterapia IMRT e os demais procedimentos para o cuidado de sua saúde. Ressalte-se que não foram trazidos aos autos elementos técnicos suficientes para infirmar todo o contido na inicial, que, por sua vez, está embasada em prescrição médica. Não demonstrou a corré Unimed de Goiânia que aqueles tratamentos e procedimentos indicados pelos médicos do autor poderiam ser, efetivamente realizados, de forma igualmente pertinente e adequada, em outros estabelecimentos de sua rede básica (fl. 271 dos autos do segundo processo), devendo ainda ser considerado o estado de saúde que o autor apresentava, pelo que se extrai dos autos. Observe-se que há entre as partes uma clara relação de consumo, com aplicação das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), como aquelas que determinam a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47). Nesses termos, a corré Unimed Goiânia deve proceder à devida cobertura dos medicamentos e procedimentos necessários, inclusive para os tratamento de quimioterapia e radioterapia do autor, que tenham sido indicados pelo seus médicos e que sejam necessários ao cuidado de sua saúde e preservação de sua vida, sempre sob a responsabilidade desses profissionais, nos estabelecimentos em que foram prestados esses serviços. E as corrés Unimed Paulistana e Unimed do Centro-Oeste devem, assim, proceder às autorizações que sejam necessárias para a realização desses procedimentos nas áreas de abrangência de suas atuações, por meio das relações existentes entre as Unimeds, sob a responsabilidade, quanto aos custos devidos, da Unimed de Goiânia. Assim sendo, observe-se que, se o caso, eventual acerto financeiro deve ser feito entre as Unimeds e não em face do consumidor (autor). Anote-se, por oportuno, que, não obstante o exposto pela parte ré, o termo de acordo de fls. 431/433 não está assinado pelo autor, com que a ré Unimed Goiânia mantém, efetivamente, relação. Dessa forma, não obstante o exposto pela parte ré, não há que se exigir do consumidor em questão o cumprimento do ali constante, ficando, se o caso, assegurada a via própria para discussão dos termos daquele instrumento pelas partes que o assinaram. E, por todos os fundamentos acima expostos, ficam, assim, confirmadas as medidas antecipatórias concedidas nos processo.

Por fim, ressalte-se que a questão, em princípio, reside, mais propriamente, na interpretação das cláusulas contratuais e dos termos que foram ajustados e da prova dos autos, cabendo, assim, a próprio autor, se assim entender, como lhe faculta a lei, proceder à comunicação requerida à fl. 468, item ‘b’ do primeiro processo ou fl. 546, item ‘b’ do segundo feito, até mesmo observando o já consignado no despacho de fls. 470/471, do primeiro. Posto isso: a) na primeira ação (), movida por I. R. em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgo procedente o pedido para condenar a ré a prestar e a autorizar ao autor todos os serviços relacionados ao adequado tratamento quimioterápico, para o problema de saúde referido na inicial, incluindo o uso do medicamento temodal (temozolomida), independentemente do local em que prestado, reembolsando os valores que tenham sido gastos por ele na aquisição desse medicamento, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, tudo de acordo com as prescrições médicas e também sob a responsabilidade dos profissionais que assistem ao autor, sob pena de pagamento da multa diária que fixo em mil reais (observando-se o art. 461, § 6º do Código de Processo Civil), ficando, nesses termos, confirmada a medida antecipatória deferida nos autos, respondendo a ré pelas custas, pelas despesas processuais e honorários de advogado, que ficam arbitrados em 15% do valor da causa, na forma do art. 20, § 4º do Código de Processo Civil; b) na segunda ação (), movida por I. R. em face de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS e de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: b.1) julgo extinto o processo, sem resolução do mérito, em face de UNIMED DO BRASIL CONFEDERAÇÃO NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, nos termos do art. 267, inciso VI do Código de Processo Civil, respondendo o autor pelas despesas processuais que tenham sido despendidas por essa corré, bem como por honorários de seu patrono, que ficam arbitrados em mil reais, na forma do art. 20, § 4º do mesmo estatuto; b.2) julgo procedente o pedido inicial, em face de UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de UNIMED FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DO CENTRO OESTE E TOCANTINS, para condenar a primeira ré (Unimed Goiânia) a prestar e a autorizar ao autor todos os serviços relacionados ao adequado tratamento, inclusive radioterápico (incluindo IMRT) e/ou o quimioterápico, para o problema de saúde referido na inicial, com o uso dos medicamentos, procedimentos médicos, cirurgias, internações e as respectivas despesas hospitalares, além dos honorários médicos, tudo de acordo com as prescrições médicas, e tudo sob a responsabilidade dos profissionais que assistem ao autor, bem como para condenar as demais corrés (Unimed Paulistana e Unimed do Centro-Oeste) a prestarem ao autor, vinculado a Unimed Goiânia, todos os serviços e procedimentos descritos e referidos na parte dispositiva deste item ‘b2’ da presente decisão, na área territorial de suas atuações, sob os custos e responsabilidade financeira da Unimed Goiânia, abstendo-se de quaisquer cobranças pelos citados serviços em face do autor, inclusive anotações em órgãos de proteção ao crédito, tudo (em relação às três corrés) sob pena de pagamento da multa diária que fixo em mil reais (observando-se o art. 461, § 6º do Código de Processo Civil), ficando confirmada a medida antecipatória deferida nos autos, respondendo as rés pelas custas, pelas despesas processuais e honorários de advogado, que ficam arbitrados em 15% do valor da causa, na forma do art. 20, § 4º do Código de Processo Civil, fixando-se a condenação pelos ônus da sucumbência, em razão da abrangência do pedido inicial, como devida 50% pela Unimed Goiânia e os demais 50% para as Unimeds Paulistana e do Centro-Oeste (25% para cada). Certifique-se nos autos em apenso.

P.R.I.C.

São Paulo, 24 de abril de 2012.
LUIZ FERNANDO PINTO ARCURI
Juiz de Direito

Fonte: Site Conjur

 

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